«Это началось после родов, в 2022-м. Первый год я как-то терпела, сваливала все на гормоны и грудное вскармливание, а потом мне стало совсем плохо. Тревога стала постоянной, появились панические атаки — я поняла, что сама не справляюсь и пошла к психиатру», — рассказывает блогер Елизавета Остер.
Врач диагностировал Лизе генерализованное тревожное расстройство и клиническую депрессию средней тяжести. Несколько лет она принимала антидепрессанты, а когда состояние стало стабильным, отменила их. И состояние ухудшилось: «Я подумала, что это синдром отмены: мне было то хорошо, то плохо».
Через некоторое время Лиза начала заниматься в тренажерном зале и вести дневник тренировок, в нем она каждый день записывала свой вес, рацион питания (БЖУ), количество шагов, настроение и дату цикла. Через два месяца его ведения девушка заметила закономерность: во второй фазе цикла в графе настроения стабильно появляется 3 балла из 10.
«Позже и без таблицы я стала замечать, что после овуляции моя жизнь кардинально меняется. Я все так же знаю, что жизнь прекрасна, что у меня есть любимая работа, блог и любимая аудитория, моя потрясающая дочь, но чувствую себя несчастной. Мысли становятся разрушительными. Я начинаю подвергать сомнению свое существование, не понимаю его смысла и хочу все закончить.
И состояние это циклично: как только начинается менструация, в первый-второй день цикла, жизнь снова становится другой. Казалось бы, нет никаких внешних изменений или событий, которые могли бы поднять настроение или ухудшить его, но состояние и мироощущение меняются. Я чувствую подъем энергии, хочется творить и общаться с людьми».
По словам девушки, в лютеиновую фазу цикла она обычно закрывается от всех, выполняет рутинные дела и считает дни до того, как это закончится. В фолликулярную же — она творческий, амбициозный человек, который обожает жизнь и хочет исследовать ее.
Как только Лиза заметила цикличность, она написала все симптомы в ChatGPT. Нейросеть и подсказала девушке, что анамнез похож на предменструальное дисфорическое расстройство. О нем Лиза до этого момента не слышала, поэтому решила записаться на прием к гинекологу.
Девушка поделилась своими наблюдениями, но врач предложила сделать УЗИ, проверить внутренние органы. По его результатам у Лизы не нашли никаких патологий и изменений после родов.
После этого девушка обратилась к психиатру. Он не согласился с подозрениями Лизы, диагностировал ей депрессию и назначил фармакотерапию: «Нет, слушай, у тебя вообще не это, — сказал он. — Просто в первой фазе цикла тебя бустят гормончики, они и поднимают настроение».
«На антидепрессантах мне снова стало проще: эмоциональный фон выровнялся, а жизнь стала более предсказуемой. Я все еще могу испытывать небольшую раздражительность, но грусти и апатии нет. Раньше, без таблеток, у меня очень сильно повышался аппетит — обжираться и делать странные подношения матке в виде селедки с клубникой или чипсами не хочется.
Несмотря на улучшение состояния, история меня не отпускала, хотелось докопаться до истины и понять, что со мной происходит. Удалось, но через время. Я наткнулась на молодую девушку-терапевта, которая рассказывала про ПМДР. Теперь она ведет мое лечение, и мне спокойнее от того, что рядом есть профессионал, который понимает меня и поддерживает. Но процесс восстановления и подбора комфортной для меня терапии пока продолжается, сейчас мы обсуждаем переход на интервальный прием антидепрессантов».
Почему ПМДР и ПМС — не одно и то же
Большинство женщин репродуктивного возраста сталкиваются хотя бы с одним из предменструальных симптомов (ПМС): перепады настроения, раздражительность, усталость, изменения аппетита, головная боль и вздутие живота. В международном исследовании 2022 года приняли участие более 238 тысяч пользовательниц приложения Flo, наиболее распространенными проявлениями синдрома они называют тягу к еде (85,28%), перепады настроения или беспокойство (64,18%) и усталость (57,3%).
Появляются симптомы за одну-две недели или несколько дней до первого дня цикла, а исчезают или во время, или после менструации. У 30% женщин они устойчивы и значительно влияют на повседневную жизнь, а 3,2% испытывают еще более тяжелые и интенсивные симптомы, из которых складывается предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР). Это полноценный диагноз, который выделен в МКБ-11 и DSM-5.
«Предменструальное дисфорическое расстройство — это тяжелая форма предменструального расстройства, при которой отчетливо проявляются не только физические симптомы, но и эмоциональные и когнитивные изменения: раздражительность, резкие перепады настроения (эмоциональная лабильность), тревога, подавленность, ощущение потери контроля.
И именно выраженность симптомов и их влияние на жизнь — ключевое отличие от ПМС. Несмотря на проявления предменструального синдрома, женщина продолжает функционировать. При ПМДР симптомы настолько сильны, что начинают мешать работе, учебе, отношениям и социальной жизни.
Женщина может регулярно конфликтовать с партнером, отменять назначенные дела, не справляться с обычной рабочей нагрузкой».
Как проявляется ПМДР
«Каждый месяц, примерно за две недели до месячных я чувствую изменения в количестве энергии. Становлюсь чрезвычайно раздражительной и чрезмерно параноидальной. Повседневная жизнь становится невыносимой: у меня случаются масштабные истерики, я крушу все вокруг, бью себя по лицу и кричу как ребенок. Во время этих эпизодов часто возникают навязчивые мысли о смерти», — делится пользовательница Reddit, которая подозревает у себя ПМДР.
«У меня так же, и, кажется, никто не воспринимает это всерьез. Одну неделю в месяц я думаю о самоубийстве. Две недели в месяц я в депрессии. Остальные две недели у меня все отлично. Но это не жизнь», — отвечает в комментариях другая пользовательница, которая живет с ПМДР.
Симптоматика расстройства многогранна и, как отмечает врач-гинеколог Валерия Метальникова, охватывает более половины циклов за год — каждая вторая менструация в году сопровождается проявлениями ПМДР.
Можно выделить три группы симптомов при ПМДР
колебания настроения, депрессивное настроение, плаксивость, усталость, слабость, раздражительность, тревога, снижение когнитивных функций, агрессия, гнев, нарушение сна, повышение аппетита.
болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, прибавка массы тела, отеки, сыпь на коже, головные боли, боли в спине, тахикардия, жажда, озноб, одышка, нарушение координации движения.
гипертермия (повышение температуры тела), циклические тяжелые аллергические реакции, язвенный стоматит, циклическая «бронхиальная астма», рвота.
Для постановки диагноза необходимо наличие как минимум пяти симптомов, а также важно фиксировать время их возникновения. Они должны появляться в последнюю неделю перед менструацией и уменьшаться после ее начала. В течение недели после начала менструации симптоматика должна сокращаться или исчезать, — объясняет Дарья Слепцова.
По словам врача-гинеколога, сложность постановки диагноза связана с тем, что некоторые симптомы ПМДР схожи с ментальными расстройствами: депрессивным, тревожным, биполярным или посттравматическим (ПТСР), а также заболеваниями щитовидной железы. «Можно перепутать и с предменструальным ухудшением уже существующего заболевания. Так, если у женщины есть депрессия, которая присутствует весь месяц, но перед менструацией становится значительно тяжелее, это не обязательно ПМДР. Это может быть предменструальное обострение депрессии», — объясняет специалистка.
Почему при ПМДР появляются суицидальные мысли
Ежегодно в мире от самоубийства умирает около 800 тысяч людей. Согласно исследованиям, женщины совершают попытки суицида чаще, чем мужчины. Суицидальность у женщин с ПМДР изучена мало, однако метаанализы показывают, что у пациенток с этим расстройством риск суицидальных мыслей и попыток в семь раз выше, чем у женщин без менструального расстройства.
«Вероятно, здесь складываются несколько факторов: выраженная депрессивная симптоматика, раздражительность, тревога, эмоциональная лабильность, изменение стрессовой реактивности и особенности взаимодействия нейростероидов с серотонинергической и ГАМК-системами. При снижении уровня нейростероидов или их резком сбое в мозгу нарушается баланс торможения, то есть нервная система перестает вовремя успокаиваться, что может усиливать депрессию и тревогу. Поэтому суицидальные мысли при ПМДР — не просто „плохое настроение перед месячными“, а симптом, который требует серьезной оценки риска и лечения».
В чем причина появления ПМДР
Впервые предменструальное дисфорическое расстройство описал Роберт Франк в 1931 году и назвал его предменструальный стрессовый синдром. Лишь в 2013 году, в четвертом издании DSM, расстройство было переименовано и отнесено сперва к депрессивным расстройствам, а затем, уже в пятом пересмотре, было выделено как отдельная диагностическая категория. Несмотря на это, этиология расстройства все еще остается не определена.
«Потенциально ПМДР может возникнуть у любой менструирующей женщины, но существует и вероятная биологическая предрасположенность, — объясняет Дарья Слепцова. — Исследования указывают на генетический компонент, особенности реакции мозга на половые гормоны и нейромедиаторные системы. Но конкретного „гена ПМДР“ пока не найдено».
Выделяют несколько групп факторов риска, которые пересекаются с факторами риска суицидального поведения. Так, большинство женщин с ПМДР ранее подвергались сексуализированному, физическому и эмоциональному насилию.
Как понять, что это ПМДР и к кому обращаться
«В диагностике самая большая проблема состоит в том, что пациентка и врач смотрят на симптомы ретроспективно: „Каждый месяц перед месячными я ужасно раздражительная“. Но память не очень надежна — лучше использовать специальные дневники. Например Daily Record of Severity of Problems (DRSP) или приложения для отслеживания цикла, в которых можно ежедневно отмечать симптомы. Причем не только перед менструацией, но и в остальные дни. Это позволит врачу отследить цикличность симптомов, это главный диагностический маркер. Ведь лабораторных скринингов, по типу анализа крови или анализа гормонов, для ПМДР нет.
Одна из важных причин, мешающих постановке диагноза, — табуированность темы обществом.
Пока есть мнение, что женщина должна терпеть, диагностика многих заболеваний будет откладываться».
Можно ли вылечить ПМДР
«В отношении ПМС помогают базовые поведенческие привычки и модификация образа жизни: физическая активность, достаточное количество сна, сбалансированное питание. С ПМДР все гораздо сложнее — может быть предложена гормональная терапия (чаще это комбинированные оральные контрацептивы, КОК с дроспиреноном), иногда — антидепрессанты.
Решение о выборе той или иной терапии принимается пациентом совместно с лечащим врачом. Отказ может ухудшать состояние: описаны, к сожалению, случаи суицида у женщин с ПМДР».
Дарья Слепцова уточняет, что цель КОК в данном случае — по возможности уменьшить циклические гормональные колебания или подавить овуляцию, а не поднять или снизить какой-то гормон в анализе. «Современные рекомендации ACOG рассматривают несколько направлений терапии, которые могут комбинироваться. Одна из них — СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Они могут работать не только при ежедневном приеме, но и интервально, например прием во второй половине цикла», — говорит врач-гинеколог. И добавляет, что еще при ПМДР важны когнитивно-поведенческая терапия, физическая активность, коррекция сна и других факторов образа жизни — без этого лечение будет неполноценным.