Какие, куда и зачем: все, что нужно знать о контрацептивах

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2023 году сообщала, что 257 миллионов женщин репродуктивного возраста во всем мире испытывают неудовлетворенную потребность в контрацепции. Среди причин назывались ограниченный доступ к средствам, скудный выбор методов, страх или опыт побочных эффектов, культурные и религиозные препятствия, низкое качество доступных услуг. 

В 2025 году количество таких женщин оценивается в 164 миллиона. В целях организации до 2030 года — дальнейшее уменьшение этой цифры. Наиболее выражены проблемы в странах Африки к югу от Сахары, в некоторых странах Южной Азии и Латинской Америки.

ВОЗ активно пропагандирует контрацепцию, так как это улучшает репродуктивное здоровье людей по всему миру и благотворно сказывается на качестве их жизни. А еще доказано, что использование контрацептивов предотвращает сотни случаев материнской смертности ежегодно. 

Индекс Перля — это показатель эффективности метода контрацепции, равный количеству зачатий на 100 женщин, использовавших какой-либо метод в течение года. Надежные методы обладают более низким индексом: например, если на 100 женщин 5 из них забеременели, то он будет равен 5. Название индекс получил в честь американского биолога Раймонда Перля. 

При этом у каждого метода контрацепции есть два индекса Перля: при идеальном использовании, то есть при соблюдении всех правил, и при типичном использовании (пропуске таблеток, порванном презервативе и так далее). Первый всегда ниже, но на практике идеальное использование встречается редко. 

Врач — гинеколог-сексолог Ольга Марченко поясняет: «Индекс Перля при идеальном использовании комбинированных оральных контрацептивов равен 0,3 (очень высокая надежность), при типичном — 9. При идеальном использовании мужских презервативов индекс Перля будет равен 2, а при типичном можно получить 18 беременностей на 100 случаев использования».

По словам же врача — акушера-гинеколога, автора и ведущей подкаста «Раздвиньте ноги» Ольги Крумкач, самая высокая теоретическая эффективность у внутриматочных спиралей и гормональных имплантов, затем идут комбинированные оральные контрацептивы и презервативы.

По данным ВОЗ, 98% женщин, чьи партнеры правильно используют презерватив, защищены от нежелательной беременности. Кроме того, его использование значительно снижает распространение инфекций, передающихся половым путем, — это важнейший фактор в борьбе с эпидемией ВИЧ. Презервативы не имеют противопоказаний и не требуют назначений врача.

Презервативы появились, возможно, еще в Древнем мире, когда их делали из высушенных овечьих кишок. Современные же презервативы начинают свою историю в 1840 году, когда в США были выпущены резиновые. В 1920-е, после изобретения латекса, презервативы стали прочнее и удобнее в использовании. 

Сегодня существует несколько разновидностей презервативов, они отличаются размером, формой, толщиной. Есть презервативы с дополнительными эффектами: согревающие или охлаждающие, с различными ароматами, стимулирующие, а купить их можно в любой аптеке, секс-шопе и в большинстве супермаркетов. Кроме того, есть большой выбор лубрикантов, которые используются для более комфортного полового акта и отличаются составом, запахом и другими параметрами. 

И хотя презервативы — универсальное средство контрацепции и заботы о репродуктивном здоровье во время половой жизни, многие стараются от них отказаться. Нежелание использовать презерватив чаще всего основано на снижении яркости ощущений. Опросы показывают, что такая проблема действительно стоит, особенно перед мужчинами. Решить ее призваны, например, более тонкие изделия. Еще один частый мотив не использовать презервативы — аллергия. Ольга Марченко в этом случае советует переход с латексных на полиуретановые средства или без спермицидной смазки. 

Женские барьерные контрацептивы тоже существуют: это влагалищные презервативы, цервикальные колпачки, диафрагмы и губки. Влагалищный презерватив выглядит как мягкая трубка с двумя кольцами и вводится как тампон, чаще всего его делают из латекса. Он покрывает стенки влагалища и частично вульву и создает барьер для сперматозоидов. Цервикальный колпачок похож на маленькую силиконовую шапочку, его надевают на шейку матки и фиксируют за счет присасывания. При правильном использовании она плотно закрывается, что мешает прохождению сперматозоидов. Диафрагма напоминает куполообразную чашечку: по размеру она больше колпачка, закрывает шейку матки и часть свода влагалища. И колпачки, и диафрагмы нужно использовать со спермицидом — веществом, которое обездвиживает сперматозоиды. Его наносят на внутреннюю часть контрацептива перед тем, как ввести. Губки, пористые контрацептивы из полиуретана, уже пропитаны спермицидом. Их также вводят во влагалище для блокировки шейки матки. Колпачки и диафрагмы бывают многоразовые, презервативы и губки всегда одноразовые.

При этом в России популярность женских барьерных контрацептивов довольно низкая, купить их сложно. Главным образом они продаются в секс-шопах и на маркетплейсах. Цены на влагалищные презервативы начинаются от 400 рублей за упаковку из двух штук, на диафрагмы — от 6000 рублей.

«Женские презервативы при правильном использовании хорошо защищают от ИППП, однако чтобы правильно ввести их, нужен опыт. Кроме того, половой акт будут сопровождать звуки, похожие на шуршание пакета. Если это не снижает градус страсти, рекомендую к использованию», — уточняет Ольга Марченко.

Гормональные контрацептивы появились в 1950-х, их создателем считается американец Грегори Пинкус. При этом еще в 1934-м немец Адольф Бутенандт доказал блокирующее действие прогестерона на овуляцию, за что был выдвинут на Нобелевскую премию.

Наиболее распространенные современные гормональные контрацептивы — комбинированные оральные, или КОК. Это контрацепция в таблетках. Такие препараты содержат синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогены и гестагены. Принцип работы КОК основан главным образом на гормональном подавлении овуляции и повышении вязкости цервикальной слизи. Применяют КОК иногда и при гинекологических заболеваниях (эндометриоз, кисты), а также для улучшения состояния пациентов с акне. 

Стандартная схема приема КОК, как правило, следующая: упаковка содержит 21 таблетку, прием начинают с первого дня менструального цикла, а после 21 таблетки делают семидневный перерыв. Во время приема КОК естественный менструальный цикл не происходит, но кровотечения у женщин сохраняются и бывают как раз в этот семидневный перерыв, когда организм перестает получать гормоны. Они называются кровотечениями отмены, и это безопасно.

Эффективность КОК достигает 99% при регулярном приеме. После окончания приема КОК фертильность обычно восстанавливается в полном объеме примерно через месяц. 

К противопоказаниям относятся неконтролируемая гипертония, ишемическая болезнь сердца, мигрень с аурой, курение в возрасте старше 35 лет, некоторые виды рака, острые заболевания печени, прием противосудорожных препаратов. Женщинам при наличии противопоказаний могут быть рекомендованы мини-пили, другой вид оральных гормональных контрацептивов, поясняет Ольга Крумкач. Мини-пили — это препараты, которые содержат только гестагены, из-за чего снижается вероятность развития побочных эффектов. В отличие от КОК, многие из которых допускают опоздание в 24 часа при приеме таблетки, мини-пили нужно принимать строго каждый день в одно и то же время. Эффективность таких таблеток достигает 99%, но только 92% — при пропуске. 

Существуют и другие формы гормональной контрацепции — инъекции, пластыри, импланты, кольца. Они подходят женщинам, которые не готовы к регулярному приему препаратов из-за ритма жизни. Инъекции чаще всего содержат прогестин, вводится препарат внутримышечно или подкожно и действует в среднем в течение трех месяцев. Стоит один укол в московских больницах от 3000 рублей. Пластыри наклеиваются на живот, спину, ягодицу или плечо, менять их нужно каждую неделю. Они доставляют эстроген и прогестин в кровь. Такие пластыри устойчивы к воде и другим воздействия среды. Стоимость пластыря в аптеке начинается от 1500 рублей. Подкожные импланты — это пластиковые стержни, которые устанавливают на внутренней стороне плеча. Имплант выделяет этоногестрел, вводят его амбулаторно под местной анестезией. В Москве поставить такой имплант стоит от 35 000 рублей, менять нужно каждые три года. Кольца вводятся во влагалище на 21 день, повторяется процедура спустя семь дней перерыва. Эти контрацептивы выделяют этинилэстрадиол и этоногестрел. В столичных аптеках стоимость кольца — от 1500 рублей, установить можно самостоятельно.

Несмотря на то, что гормональные контрацептивы назначают достаточно часто, это сопровождается большим количеством страхов. Ольга Крумкач подчеркивает: «Самое основное — набор веса, хотя современные гормональные контрацептивы не приводят к набору жировой массы. Дальше по популярности — страх бесплодия. Опять же, гормональные контрацептивы не снижают овариальный резерв (запас яйцеклеток)». Более оправдан страх тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, хотя встречаются они довольно редко. Кроме того, есть среди побочных эффектов депрессивное расстройство».

По словам Ольги Марченко, пациентки боятся развития рака груди на фоне приема гормональных контрацептивов. «Есть множество противоречивых данных о повышении риска рака молочной железы, которое мы можем наблюдать при приеме оральных контрацептивов более десяти лет, но это может быть следствием более ранней диагностики. Также стоит отметить, что давно доказано снижение риска рака яичников, эндометрия и кишечника при применении комбинированных оральных контрацептивов». Что касается страха потери либидо на фоне приема КОК, то здесь, говорит специалист, многое зависит от препарата: «Это касается чаще тех препаратов, которые обладают антиандрогенным эффектом и назначаются пациенткам с низкой половой конституцией. Замена препарата решает эту проблему». 

Внутриматочный контрацептив — это небольшое Т-образное или подковообразное приспособление, которое вводится в полость матки.

История ВМС начинается больше века назад, в 1909 году ее использование описал немецкий врач Ричард Рихтер. Он устанавливал в шейке матки пациенток устройство из шовного материала в форме кольца. В середине 1920-х другой немец, Эрнест Грефенберг, соединил его со спиральным металлическим кольцом из сплава меди, никеля и цинка. До 1960-х к использованию спиралей прибегали редко, поскольку побаивались необычного метода, но потребность в контрацепции с минимумом побочных эффектов росла. Американский врач Лазар Маргулис сделал спирали удобными в установке: придумал пластиковые с добавлением сульфата бария, хорошо видимого на рентгене. Популярность ВМС стала расти, и с 1960-го по 1970-й ВМС была установлена 12 миллионам женщин во всем мире.

Современные спирали делятся на гормональные и металлосодержащие. Принцип действия гормональных основан на выделении небольшого количества левоноргестрела в полость матки, что изменяет свойства эндометрия, увеличивает густоту цервикальной слизи и может подавлять овуляцию. Кроме того, такие спирали часто используют при гинекологических заболеваниях, например миоме. Металлосодержащие (в основном с добавлением меди) создают в матке асептическое воспаление, что препятствует прикреплению плодного яйца.

Эффективность ВМС от наступления беременности оценивается в среднем в 99%, причем разница между видами спиралей составляет менее 0,1%. Осложнения при применении ВМС при этом возникают менее чем у 1% женщин. 

Ольга Марченко поясняет: «Всем на своем приеме говорю, что за гормональную спираль Мирена я бы дала Нобелевскую премию. Она стольких женщин спасла от кровотечений, операций, анемии, болезненных менструаций. Также, поскольку гормон подавляет овуляцию, у такой спирали нет абортивного эффекта, что очень важно для некоторых женщин по этическим причинам». Медная спираль, по словам Ольги Крумкач, подходит женщинам, которым противопоказана гормональная контрацепция (хотя менструации могут стать более обильными и болезненными, что повышает риск развития анемии, особенно у женщин, у которых и так были сильные кровотечения). 

ВОЗ утверждает, что экстренная контрацепция способна предотвратить 95% нежелательных беременностей. Кроме того, по данным организации, у такого метода контрацепции нет абсолютных противопоказаний и возрастных ограничений.

Существует два способа экстренной контрацепции: прием таблеток или установка медной спирали. Ольга Крумкач объясняет: «Экстренная контрацепция применяется после незащищенного полового акта или в ситуации, когда основной метод контрацепции оказался ненадежным, например при разрыве презерватива. Это может быть прием специальных таблеток, содержащих повышенную дозу гормонов, которые задерживают овуляцию и препятствуют оплодотворению. Чем раньше они приняты, тем выше эффективность: оптимально в первые сутки, допустимо до 72 часов для средств на основе левоноргестрела и до 120 часов для препаратов с улипристала ацетатом. Возможны побочные реакции в виде тошноты, сбоев цикла и межменструальных кровотечений. Медную внутриматочную спираль можно установить в течение пяти дней после контакта — это самый надежный метод экстренной контрацепции, который может одновременно служить длительным средством защиты. Такой подход используют в основном женщины, готовые применять спираль на постоянной основе».

Специалист предупреждает, что такие препараты нельзя использовать систематически, так как высокая доза гормонов вызывает нагрузку на организм и может привести к нарушениям менструального цикла, межменструальным кровотечениям и усилению побочных эффектов: «Тем более не рекомендуется принимать препараты в одном цикле, особенно если есть тяжелые заболевания печени, повышенная склонность к тромбозам, а также при подтвержденной беременности. Поэтому эти методы допустимы разово, но при регулярной половой жизни лучше подобрать надежный метод контрацепции, который будет безопасным и эффективным без необходимости рисковать здоровьем».

Если коротко, то поведенческие методы неэффективны. 

Суть ППА в том, что мужчина выводит половой член до момента семяизвержения, из-за чего сперматозоиды якобы не попадают во влагалище женщины. На деле же, объясняет Ольга Крумкач, сперматозоиды могут содержаться в предэякуляте еще до семяизвержения, а контролировать момент извлечения партнеру бывает сложно. Кроме того, сперматозоиды могут какое-то время существовать во влагалище, а овуляция не всегда происходит строго по часам. «В результате вероятность беременности за год у пар, практикующих только этот метод, достигает 20–25% — это очень много», — замечает она.

Календарный метод (метод Огино — Кнауса) опирается на воздержание от половой жизни в фертильные дни. «Календарный метод изначально был предложен автором как способ планирования беременности, а никак не как метод контрацепции. Он позволяет планировать беременность, определяя фертильные дни на основе отслеживания регулярности менструального цикла, но овуляция у большинства женщин нестабильна и может смещаться под влиянием стресса, болезней, смены режима или даже без видимых причин. В результате „безопасные“ дни могут оказаться вполне фертильными, и риск беременности остается высоким», — говорит Ольга Крумкач. 

Специалист назвала оба метода не контрацепцией в медицинском понимании, а «методами на авось». «И я всегда проговариваю, что ими можно пользоваться, если вы допускаете беременность. А если важно надежно предохраняться, лучше выбирать современные средства: от барьерных до гормональных контрацептивов или внутриматочных систем», — заключила она.

Стерилизация — это хирургическая операция по блокированию проходимости маточных труб или их удалению у женщин, вазэктомия заключается в перевязке или пересечении семявыносящих протоков у мужчин. Эти методы считаются необратимыми: хотя существуют обратные операции, гарантии у них очень низкие. 

Возможность сделать стерилизацию по собственному желанию регулируется законодательно. Согласно статье 57 Федерального закона 323 «Об основах охраны здоровья граждан», медицинская стерилизация может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше 35 лет или гражданина, имеющего не менее двух детей. 

При этом по медицинским показаниям такая операция может быть проведена в любом возрасте и при любом количестве детей. Эти показания включают тяжелые заболевания органов и систем организма (сердечно-сосудистые, онкологические, психические, диабет и другие), а для женщин — также состояния, несовместимые с беременностью и представляющие риск для жизни и здоровья матери и плода.

В изобретении мужских контрацептивов по сравнению со средствами для женщин наука практически не продвинулась. Презервативы и вазэктомия остаются главными видами контрацепции для мужчин. Существуют разработки в сфере гормональной и негормональной мужской контрацепции, хотя говорить о доказанной эффективности и скором распространении рано.

«Гормональная контрацепция у мужчин разрабатывается по тому же принципу, что и у женщин. Изменение уровня гормонов приводит к подавлению выработки спермы. После прекращения действия препаратов организм возвращается к выработке репродуктивных гормонов и возвращается фертильность», — объясняет Ольга Марченко. К таким контрацептивам относятся, например, гель NesT (наносится ежедневно на плечи), а также комбинированный метод имплант (вводится под кожу) + инъекции (делаются каждые 6 недель).

К негормональным контрацептивам для мужчин относится, например, гель Adam, который вводится в семявыводящие протоки и блокирует попадание сперматозоидов в семенную жидкость. Уже известно, что действие его рассчитано на два года, однако дальнейшие исследования все еще необходимы. Кроме того, существуют таблетки YCT-529, которые блокируют выработку сперматозоидов, но эффект также недостаточно изучен.  

Контрацепция сегодня очень разнообразна, что позволяет легко подобрать метод, который больше нравится и подходит по медицинским показаниям. Благодаря этому можно планировать интервалы между беременностями, снизить частоту внеплановых абортов и избежать большого количества других медицинских проблем. 

Доступность разных видов контрацепции растет, но также необходимо, чтобы рос и процент информированности о ней женщин и мужчин по всему миру.