«Препарат не показан, „чтобы не жрать“»: опасна ли «Тирзетта» — новое лекарство от диабета

В марте 2025 года в издании The Lancet вышло глобальное исследование, посвященное ожирению. Ученые считают, что к 2050 году больше половины взрослого населения планеты будет страдать от данной проблемы. Основными факторами, которые привели планету в эту точку, стали тотальная урбанизация, сидячий образ жизни и некачественная диета из дешевых и переработанных продуктов. 

Согласно исследованию, Россия вошла в топ-8 стран, которые столкнутся с этой проблемой в ближайшие годы. Уже сейчас министр здравоохранения Михаил Мурашко отмечает, что ожирением страдает около 24,6% взрослого населения, а общая доля людей с избыточным весом и ожирением достигает около 62%.

На этом фоне шуму стали наводить препараты от диабета вроде «Оземпика», полюбившиеся звездам из-за побочного эффекта в виде экстремального похудения. Не менее популярными стали препараты Mounjaro и Zepbound, в основе которых — тирзепатид, считающийся более эффективным, чем его предшественник. В России также изучают возможности новых препаратов. В этом году компания «Промомед» разработала «Тирзетту» — дженерик Mounjaro, который уже появился на рынке и разрешен к использованию при необходимых показаниях. 

Тирзетта — российская реплика нашумевшего во всем мире препарата Mounjaro. Ее действующее вещество тирзепатид — двойной агонист рецепторов GLP-1 (глюкагоноподобный пептид-1) и GIP (глюкозозависимый инсулинотропный полипептид). Обычно эти гормоны вырабатываются в желудочно-кишечном тракте человека и присутствуют в эндокринных α- и β-клетках поджелудочной железы, сердца, сосудистой системы, лейкоцитах, в кишечнике и почках. Они посылают мозгу сигнал о насыщении, стимулируют выработку инсулина и замедляют продвижение пищи по желудку. Также они помогают контролировать уровень сахара в крови и аппетит. 

В свою очередь, семаглутид, который содержится в «Оземпике», агонизирует только рецепторы GLP-1. Это позволяет снижать аппетит, замедляет опорожнение желудка и способствует выработке инсулина, помогая контролировать уровень сахара и снижать вес. Но, в отличие от тирзепатида, он не улучшает метаболизм жира и повышает эффективность снижения массы тела. 

Люди с диабетом второго типа страдают от невозможности контролировать уровень сахара в крови и повышенный вес, который часто сопутствует и усугубляет течение болезни. Другие лекарства либо ограниченно работают с подобными побочными эффектами, либо, наоборот, прибавляют некоторым пациентам килограммы. Тирзепатид имитирует действие рецепторов GIP и GLP-1 и тем самым контролирует уровень глюкозы, а вес снижается более стабильно. Регуляторные органы США одобрили тирзепатид (Mounjaro) для лечения диабета в 2022 году, а в 2023-м — для показаний по лечению ожирения. 
 

«Также тирзепатид может увеличивать уровень гормона адипонектина, что улучшает чувствительность тканей к инсулину, — это, опять же, работает в интересах людей с сахарным диабетом, а также с некоторыми другими состояниями. В сравнении с семаглутидом тирзепатид показывает бо́льшую эффективность в снижении веса и контроле уровня глюкозы у людей с диабетом.

В зарубежной литературе по отношению к тирзепатиду иногда применяют термин „твинкретин“. Если очень грубо описать различия, то тирзепатид — это „Оземпик“ на максималках: способ применения одинаковый, эффект более выраженный, стоимость значительно выше. Использование тирзепатида в научных исследованиях у людей без диабета показало, что, в зависимости от дозы препарата, можно рассчитывать на снижение веса вплоть до 21–22%, беспрецедентное для медикаментозных опций».

Сразу после попадания в организм препарат связывается с рецепторами GIP и GLP-1 в поджелудочной железе и стимулирует выделение инсулина. Инсулин помогает клеткам организма усваивать глюкозу из крови, снижая уровень сахара. Параллельно замедляется выделение глюкагона — гормона, который снижает инсулинорезистентность. Это позволяет повысить чувствительность тканей к инсулину и кардинально влиять на жировой обмен, что приводит к снижению веса.

Также тирзепатид подкручивает работу центров аппетита в мозге. Человек быстрее чувствует сытость. Это происходит за счет замедления опорожнения желудка — пища дольше находится внутри, а чувство насыщения сохраняется дольше. Медикаментозная регуляция аппетита и притупление чувств позволяет быстрее уменьшить массу жира в теле и вес в целом.
 

В международном рандомизированном исследовании Surmount-1 приняли участие более 2500 взрослых с ожирением, но без диабета. Участников случайным образом распределили в четыре группы: три из них получали тирзепатид по 5, 10 или 15 мг подкожно раз в неделю, а четвертая — плацебо. Параллельно все испытуемые проходили одинаковую программу по снижению веса. Им предлагали регулярные консультации с диетологом, сбалансированное питание с дефицитом 500 ккал в день и минимум 150 минут физической активности в неделю. Курс терапии длился 72 недели и включал в себя постепенное повышение дозы препарата.

В результате средняя потеря веса в группах, принимавших тирзепатид, составила от 15 до 21% от исходной массы тела. Группа, получавшая плацебо, смогла похудеть всего на 3%. Более половины пациентов на максимальной дозе достигли снижения веса ≥20%, а треть ≥25%. Исследование показало, что по своей эффективности тирзепатид вплотную приближается к нижней границе результатов бариатрии — операции, во время которой уменьшают размер желудка.

Тирзепатид вводится инъекционно под кожу с помощью ручки-шприца в область живота, бедра или плеча. Лечение препаратом начинается с минимальной дозы, в 2,5 мг, а затем титрируется (постепенно увеличивается), чтобы минимизировать побочные эффекты. Применение «Тирзетты» не привязано к определенному времени суток или приему пищи, но врачи рекомендуют вводить дозы в одно и то же время. При этом область для укола следует менять каждую неделю. Если пациент болеет диабетом и дополнительно получает инсулиновые уколы, при приеме «Тирзетты» эти области важно избегать. 

«Тирзетта» — серьезный препарат, который назначают только лицензированные врачи и отпускается по рецепту. Определить, что он действительно вам подходит и нужен, может только профессиональный эндокринолог или диетолог. 

Помимо людей с нормальным весом, тирзепатид нельзя использовать беременным и кормящим женщинам. Марина Свиридонова также уточняет: «„Тирзетта“ противопоказана людям, у которых в анамнезе был острый панкреатит, медуллярный рак щитовидной железы. Это довольно редкий вид, но при этом наиболее злокачественный и опасный. Даже при его наличии в семейной истории применение тирзепатида не рекомендуется».

Наиболее частые и изученные побочные эффекты при приеме тирзепатида и аналогичных препаратов связаны с работой ЖКТ. Обычно исследователи выделяют  тошноту, рвоту, диарею и запор. Их не стоит бояться и менять дозировку препарата, врачи рекомендуют просто переждать симптоматику. 
 

«Чаще всего бывают легкая тошнота, чувство переполнения в желудке и нарушение стула. В основном все эти побочные явления проходящие, и по мере продолжения терапии они уходят и не беспокоят пациентов. Но есть люди, которые очень чувствительны к подобного рода препаратам, и, когда одновременно случается и рвота, и полное отсутствие аппетита, и запоры, как правило, препарат отменяется и его дальнейшее применение невозможно». 

 

«Если на фоне применения препарата возникли побочные реакции, не стоит планово повышать дозу. Необходимо обсудить с лечащим врачом тактику в каждом случае отдельно. Иногда необходимо снизить дозу, иногда добавить симптоматическое лечение. 

С тошнотой помогают справиться небольшие частые приемы пищи, в идеале запланированные заблаговременно. Кроме того, мы рекомендуем есть медленно, а также ограничивать жирную пищу, алкоголь и газированные напитки, потому что из-за особенностей действия препарата за счет замедления моторики желудка и кишки именно они могут усиливать тошноту. При необходимости врач может порекомендовать кратковременный прием лекарственных препаратов для уменьшения тошноты и изжоги. Проблемы со стулом часто решаются добавлением пищевых волокон, например в форме псиллиума. При интенсивных запорах может быть подобрана индивидуальная доза конкретного слабительного препарата.

Существуют и более серьезные, но редкие риски в виде панкреатита, заболеваний желчного пузыря и гипогликемии, если вы принимаете другие сахароснижающие препараты. Во время лечения важно поддерживать контакт с вашим врачом и при любом неприятном или тяжелом симптоме сразу сообщать о случившемся, чтобы предотвратить последствия и сразу получить необходимую помощь». 

В первую очередь не паниковать. Соблюдать расписание при приеме лекарств важно, но ситуации бывают разные, и для каждой найдется решение. Если вы забыли вколоть лекарство в то же самое время или день, ничего страшного: эффект тирзепатида не снизится, как и не появится новых побочек. 

«Если с момента пропуска инъекции прошло до четырех дней, то можно просто ввести препарат как можно скорее. Если прошло больше четырех дней, то инъекцию лучше пропустить и просто ввести следующую в привычный запланированный день.

Если по какой-то причине применение препарата было приостановлено на длительный промежуток времени, например в течение месяца или более, лучше обсудить план действий с лечащим врачом, особенно если используются высокие дозы».

Можно. «Особых противопоказаний к этому нет, — говорит Марина Свиридонова, — поэтому в каких-то умеренных количествах можно, допустимо даже пару-тройку бокалов в неделю». Есть вероятность, что вам не захочется пить, потому что вместе с падением аппетита уменьшается желание употребления алкоголя.

Ксения Соловьева напоминает о том, что в некоторых случаях все-таки стоит быть осторожными: «Особое внимание требуется людям с сахарным диабетом, особенно если они принимают другие сахароснижающие препараты помимо тирзепатида. Это связано с тем, что употребление алкоголя может увеличивать риск опасного снижения уровня глюкозы».

Согласно недавнему исследованию Surmount-4, для поддержания значительной потери веса у людей с ожирением или избыточным весом необходима продолжительная терапия тирзепатидом. После 36 недель приема участники похудели в среднем на 20,9%. Когда часть из них прекратила лечение и перешла на плацебо, спустя год они набрали 14% веса обратно. Те, кто продолжал принимать тирзепатид, потеряли еще 5,5%. В итоге через 88 недель общая потеря веса составила 25,3% у продолжающих терапию и только 9,9% у прекративших.

В первую очередь это инструмент, который способен облегчить жизнь людям, долгие годы страдающим от лишнего веса. Без базы в виде сформированных здоровых пищевых привычек и повышения физической активности будет сложно не сползти обратно в переедание и удерживать стабильный результат лечения.

Необходимо поддерживать себя с помощью здорового рациона, в котором упор делается на протеин и клетчатку, и постоянных занятий спортом. Такая диета важна для любого человека, но особенно критична для пациентов на тирзепатиде, чтобы не потерять мышечной массы при уменьшении веса. Марина Свиридонова также отмечает, насколько важно следить за количеством белка в рационе: «В каждый прием пищи мы рекомендуем съедать какой-нибудь белковый продукт, желательно весом не менее 100–150 грамм. И не забывать заниматься спортом, нагружать мышцы, в целом давать организму понять, что мышечная масса ему очень нужна».

«Условия успешного удержания веса — регулярная физическая активность, адекватный полноценный рацион с выстроенным планированием приемов пищи, приготовления и закупки еды, устойчивая ремиссия всех ментальных заболеваний, которые влияют на пищевое поведение и характер питания человека.

Что касается препаратов, то надо понимать, что лечение не является курсовым, препараты могут (и должны) применяться неопределенно долго, поскольку они используются для лечения ожирения — хронического рецидивирующего заболевания, в терапии которого почти никогда нет однозначной финальной точки. Ограничивающим фактором в обсуждении сроков терапии во всем мире являются исключительно экономические аспекты, так как лечение стоит дорого.

Также стоит понимать, что тренд на некоторое увеличение массы тела в долгосрочной перспективе будет наблюдаться при любом, даже самом эффективном способе снижения веса. Все, на что мы здесь можем влиять, — это устойчивость приобретенных за время лечения привычек, чтобы наблюдаемые колебания были менее ощутимыми». 

Сейчас стоимость «Тирзетты» и других российских дженериков тирзепатида составляет от 6000–7000 до 15 000–18 000 рублей в месяц. Стоимость препарата зависит от ее дозировки: чем она выше, тем дороже. Имейте в виду, что принимать лекарство придется долго, возможно не один год. 

«Динамика расстройств пищевого поведения прогрессивно растет вне зависимости от того, появляются ли новые препараты для снижения веса или нет. Та проблема, с которой мы в действительности сталкиваемся, — это мнение некоторых врачей, что с помощью семаглутида или тирзепатида можно вылечить РПП. К сожалению, на сегодняшний день нет убедительных доказательств такой тактики, а вот широкая практика применения есть.

Кроме того, РПП — это не только приступообразное переедание, при котором точка приложения препаратов более или менее понятна. Заболеванием часто нельзя назвать и большинство эмоциогенных эпизодов перееданий, которые пациенты определяют как РПП. РПП — это еще и смертельно опасные заболевания вроде нервной анорексии и булимии, при которых использование препаратов для снижения веса — в частности тирзепатида — может быть компонентом компенсаторного поведения или стратегией ограничения, то есть непосредственно проявлением болезни. Соответственно, пока человек использует препарат, его лечение затруднительно». 

«С одной стороны, на психологические аспекты пищевого поведения препараты из группы тирзепатида напрямую не действуют. С другой стороны, распространенность и доступность этого метода борьбы с лишним весом может в будущем уменьшить глобальное ожирение и отношение к нему, так что  через какие-то такие факторы может и распространенность РПП измениться. Но это очень сложная цепочка. И, честно говоря, я думаю, что если повлияет, то незначительно и нескоро».

«Безусловно, потому что препараты станут доступнее и дешевле, да и психологических барьеров будет меньше, чтобы их применять. Я не уверена, что распространенность ожирения радикально изменится, потому что это слишком многофакторная проблема. Огромное значение в его развитии играет пищевая индустрия, поэтому будущее пока непредсказуемо.

С точки зрения доказательной медицины это прекрасная и бесспорно эффективная группа препаратов. Раньше у нас в арсенале не было настолько действенных средств для борьбы с лишним весом. Более того, эти препараты помогают при сахарном диабете и жировой болезни печени, а также способны уберечь людей от осложнений ожирения, например сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому если этот метод лечения используется с учетом показаний и противопоказаний, с готовностью и пониманием, что необходимо вырабатывать новые пищевые привычки, корректировать питание и работать над физической активностью, то он будет полезен. С учетом всего этого метод прекрасный, эффективный и одобряемый всеми адекватными и квалифицированными специалистами в области медицины».

«Думаю, что весь западный мир уже не один десяток лет настроен на поиски той самой „волшебной таблетки“. Нас не просят комментировать новое лечение онкологических или ревматологических заболеваний с такой частотой, с которой в прошлые пару лет мы писали о семаглутиде. Никого не интересуют новые сложнейшие операции или изучение новых вакцин — все внимание приковано к уколам, которые делает себе Кардашьян. Это логичное развитие общества, в котором большой вес имеет маркер неудачника.

В своей практике я застала время, когда доступность группы аГПП-1 была крайне низкой в силу стоимости, и такого разнообразия, как сейчас, не было, как не было и отечественных дженериков. И это довольно тяжелое время для эндокринологов. Нам фактически нечего было предложить пациентам с ожирением для решения их проблем со здоровьем. Врач смотрит на проблему избыточного веса не только с позиции эстетики или удобства, для нас это почти всегда риски, причем риски осязаемые. Конечно, доступность семаглутида и тирзепатида обеспечила нас рабочими инструментами и дала шанс огромному количеству пациентов на сохранение здоровья».

«Например, сейчас активно пропагандируется назначение семаглутида и тирзепатида косметологами, гинекологами и другими специалистами, которые могут быть попросту мало информированными в нюансах терапии. 

Тирзепатид — один из самых мощных и перспективных препаратов для лечения ожирения, появившихся в последнее десятилетие. У него огромный потенциал, чтобы радикально изменить жизни людей, которые давно страдают от избытка лишнего веса и не могут эффективно его контролировать. Но воспринимать тирзепатид как средство для моментального решения своих проблем — ошибочная тактика. Чаще всего лечение долгое, дорогое и требует постоянного контроля врача. Чтобы прием тирзепатида показал стойкие и значительные результаты для организма, его необходимо дополнять занятиями спортом и качественной диетой. Обладателям расстройства пищевого поведения также важно не задвигать на задний план работу с психологом, потому что изменения должны всегда идти изнутри. Настоящие результаты и ответственность за них лежит не в шприце с „волшебным“ раствором, а только в вашей долгой и осознанной работе над собой».